Glosario

La atención médica puede ser confusa, sin importar el idioma que hable. ¡Estamos para apoyarle! Aquí hay un listado de palabras relacionadas con los servicios de cuidado de su salud que pueden aparecer cuando esté navegando sus beneficios.

¿Qué es la red?

Una red es un grupo de proveedores e instalaciones de atención médica. Cuando recibes atención que están dentro de la red de tu plan, generalmente pagas menos.

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¿Qué es un copago?

Los copagos son costos fijos. Generalmente pagas el copago cuando recibes un servicio médico o medicamentos.

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¿Qué es un deducible?

El deducible es un costo fijo que establece el valor a partir del cual tus beneficios empiezan a cubrir. Pagarás por el costo total de la atención médica que recibas hasta que hayas llegado a ese valor.

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¿Qué es un coseguro?

El coseguro es un porcentaje de una factura médica que es tu responsabilidad pagar después de haber recibido un servicio o producto médico cubierto por tu plan.

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Términos comunes

Esto incluye cualquier valor en su plan que aumente en el tiempo mientras que usted lo va pagando, como por ejemplo deducibles, maximo pago de bolsillo y el límite en los beneficios. 
Los BPM son empresas que administran los planes de prescripción de medicamentos, parecido a como nosotros (Collective Health) administramos los beneficios en su plan médico. Algunos ejemplos de BPM son CVS Caremark, Express Scripts, IngenioRx, OptumRx, Prime, RightwayRx and RxBenefits.
Si usted no está de acuerdo con una decisión que su plan tomó acerca de sus beneficios, tiene derecho de intentar cambiar esa decisión haciendo una apelación. Las apelaciones las podemos revisar nosotros en Collective Health o su red, dependiendo de quien tomó inicialmente la decisión. Luego sale una determinación que puede mantener la decisión original o anularla.
Los proveedores necesitan confirmar con sus redes (como Blue Shield of California) y las administradoras de beneficios de farmacia (como CVS Caremark) qué tipos de cuidado médico cubrirán antes de que se las aprueben o incluso antes de que se las programen. Esta solicitud para aprobar la cobertura se llama autorización previa. Usualmente la necesita su red para cubrir servicios, productos o medicamentos administrados que son caros, experimentales o complejos.
Los proveedores por fuera de la red pueden cobrar mucho más que los que están dentro de la red por los mismos servicios. Aun los planes que cubren servicios fuera de la red, usualmente lo hacen hasta un valor máximo en dólares. Cualquier cantidad que el proveedor le facture por debajo del valor cubierto, se llama factura de saldo y puede que sea su responsabilidad pagarla. Los valores en las facturas de saldo no contribuyen a que suba su aporte al deducible o a su máximo gasto de bolsillo.
Cada servicio o producto de salud cubierto tiene un beneficio asociado a su plan. Este le dice cuál va a ser la parte que debe pagar y si debe alcanzar su deducible antes de que su plan comience a compartir el costo con usted.
La Ley Ómnibus de Conciliación Presupuestaria (Omnibus Budget Reconciliation Act COBRA) es una ley federal que da la oportunidad de extender los beneficios en la atención médica para ciertos casos, donde su cobertura no lo hace. El estado COBRA puede afectar qué plan es primario en la coordinación de beneficios.
Estos, también conocidos como códigos CPT o HCPCS,  son un tipo de código de factura que los proveedores usan en los reclamos para comunicar los tipos de servicio de salud y productos que ofrecen.
Los códigos de diagnóstico, también conocidos como códigos ICD-10, son un tipo de códigos de facturación que los proveedores usan en sus reclamos para decir las razones por las que usted necesita atención médica.
Los proveedores usan códigos en sus reclamos para decirle a los planes de salud del cuidado médico cuál fue el que prestaron. Algunas combinaciones de estos, pueden darle beneficios en su plan de salud que determinará cuánto pagará.
Cuando tiene más de un tipo de cobertura médica, todos los que lo cubren están involucrados para entregarle beneficios. Sus múltiples planes médicos se ponen de acuerdo para procesar los reclamos y asegurarse de que cada plan pague el valor correcto y en el orden correcto.
Los copagos son valores ajustados en dólares. Normalmente usted paga un copago al momento en que recibe un servicio médico o le entregan una prescripción de medicamentos. Usualmente, solo debe pagar un copago al adquirir un servicio, en vez de tener que pagar su deducible. Sin embargo, algunos planes no dejan de lado el deducible y eso lo hace confuso. Entender su plan puede ayudarle a evitar cargos sorpresa.
Después de que alcance su deducible, puede que su plan comparta costos con usted a través del coseguro o un porcentaje del costo de su cuidado médico. Su porcentaje cambiará dependiendo de los servicios o productos que reciba.
Cuando usted pague parte de un costo que está cubierto por su plan, se llama costo compartido. Este incluye deducibles, coseguros y copagos.
Son servicios de salud que incluyen algunos cuidados médicos como revisiones, radiografías, asesoría al paciente para prevenir enfermedades u otro problema de salud. Como bono extra, los costos de servicios preventivos dentro de la red, están cubiertos.
Su deducible es un valor en dólares que le muestra el momento en el que usted empieza a tener beneficios. Deberá pagar por el valor completo de su cuidado médico hasta que alcance ese valor.
Son doctores, hospitales y lugares que han aceptado hacer parte de la red y cobrarle a personas (¡como usted!) dentro de un plan específico, costos (usualmente más bajos) por sus servicios médicos.
Es una persona agregada por el empleado al plan médico de la empresa que lo ofrece. Si no es dependiente, es un suscriptor. Ejemplos de dependientes son la/el esposa/esposo, compañera/compañero o hija/hijo del suscriptor.
Son equipos médicos y suministros que son ordenados por un proveedor de cuidado médico y que no son desechables. El DME puede rentarse o comprarse para ayudarle a su cuidado y recuperación.
Las excepciones en su plan son usadas cuando usted necesita atención médica de un proveedor que está fuera de la red de su plan, por falta de opciones dentro de esta en su área. Cuando son aceptadas, su plan mantendrá sus beneficios dentro de la red, aunque vaya a donde un proveedor por fuera de esta. Esto quiere decir que usted pagará menos por el cuidado médico que con sus beneficios por fuera de la red.
Una vez reciba el cuidado médico, le enviaremos una explicación de beneficios de Collective Health que le muestra el valor de cada servicio, cuánto pagó su plan y el valor que usted debe pagar. Esta explicación no es una factura.
Estas, generalmente, aparecen en super facturas médicas, que les envía su proveedor de servicio médico. Las super facturas muestran los cargos separados por cada servicio o producto médico que un proveedor (hospital o doctor) le prestó. Por ejemplo, si su proveedor ordenó varios exámenes de laboratorio, entonces todos estos aparecerán con el precio correspondiente es su súper factura (Por ejemplo, panel lípido: $30, Panel de tiroides: $40, etc.)
Los fondos de salud son cuentas en las que personas que reúnen los requisitos, pueden depositar dinero para pagar gastos relacionados con la atención médica. Usualmente ofrecen algún tipo de beneficio en los impuestos como permitirle que ponga dinero en la cuenta automáticamente y después de impuestos. Ejemplos de los fondos de salud son Cuenta de Ahorros para la Salud (Health Savings Accounts, HSA), Cuentas de gastos flexibles (Flexible Spending Accounts, FSA), y Cuentas de reembolso de salud (Health Reimbursement Accounts, HRA).
Nuestra herramienta Get Care le permite buscar doctores en su red. La información en la herramienta la maneja nuestra red de aliados, así que nosotros (Collective Health), no podemos garantizar de forma independiente los resultados de esta. Usted debe confirmar el estado en la red de su doctor directamente con el consultorio cuando agende la cita.
Generalmente los empleados tienen de una a dos semanas para inscribirse en algún plan de salud para el año siguiente. Los días y las fechas exactas las define su empleador.
El límite de beneficio es lo que más va a pagar su plan por un cuidado médico, en un periodo determinado. Después de alcanzar su límite de beneficio, su plan no contribuirá a ese tipo de cuidado médico, aun si es considerado un servicio cubierto. Esto quiere decir que tendrá que pagar el costo completo de este, una vez alcance el límite de beneficio.
El POS es un código en una factura que los proveedores usan en sus reclamos, para decir el tipo de lugar donde recibió la atención médica. Esta es una dirección diferente al lugar donde recibió el cuidado médico de su proveedor.
Esto es lo máximo que pagará de su bolsillo de costos cubiertos durante el año de cobertura de su plan médico. Después de que usted alcance su máximo gasto de bolsillo, su plan pagará el 100% de los costos cubiertos por su plan.
Un PPO es un tipo de plan de salud que cubre el cuidado médico de proveedores tanto dentro de la red (con un descuento) como fuera (por un precio alto). Sin embargo, estar en un plan de salud dentro de la red, siempre será más barato.
Su periodo de pago (comúnmente conocido como premium) es la parte de cada cheque que su empleador guarda para pagar sus beneficios de atención médica. Es un costo ajustado que no cambiará durante el año a menos que agregue a una persona a su plan. Este valor sale automáticamente de su cheque.
Un HDHP es un tipo de plan de salud que le da flexibilidad tanto a proveedores en la red como fuera de esta. Normalmente ofrece premiums mensuales más bajos que otros tipos de planes. Sin embargo, en la mayoría de los cuidados médicos, el HDHP requiere que alcance su deducible (puede que necesite pagar más costos de atención médica) antes de que su plan comparta los costos con usted. Por esta razón, el HDHP ofrecerá frecuentemente un Health Savings Account (HSA) junto con el plan.
Cuando está cubierto por múltiples planes de salud, su plan primario es el que paga primero por sus reclamos.
Cuando está cubierto por múltiples planes de salud, su plan secundario es el que paga de segundo por sus reclamos.
Estos proveedores no han aceptado ninguna tarifa específica para su plan. Aunque la mayoría de los planes cubren parte de estos servicios médicos, recibir atención por fuera de la red cuesta más que hacerlo dentro de la red.
Cualquier persona o lugar que ofrezca cuidados médicos es un proveedor. Por ejemplo, doctores, dentistas, hospitales y farmacias.
Un EPO es un tipo de plan de salud que únicamente cubre servicios de proveedores dentro de la red. No cubre atención médica fuera de esta, así que usted deberá pagar el costo total excepto en casos de emergencia. Este tipo de planes también se conocen como planes dentro de la red.
Son un grupo de proveedores de atención médica (como doctores, enfermeras y otros profesionales certificados) y lugares (como hospitales, centros de emergencias y farmacias) que han aceptado negociar costos por el servicio que prestan. Cuando usted visita doctores  que hacen parte de su plan médico dentro de la red, usualmente va a pagar menos por su atención médica.
Se refiere al derecho del empleador, quien paga su plan de salud, a buscar el reembolso de un tercero que le generó la necesidad de pedir el cuidado médico. Esto es para retener financieramente a terceros responsables de cualquier costo médico que hayan originado.
Es un recibo o factura detallada con los servicios que el proveedor le prestó. Mientras que un recibo de venta solo puede incluir fecha, nombre de la tienda y el costo del servicio, las super facturas son más detalladas.
Es el empleado de una empresa al que se le ofrece un plan de salud. Esta persona se inscribe en un plan y agrega a sus dependientes en el (esposa/esposo, compañera/compañero o hija/hijo), estos también pueden tener cobertura. Si usted no es suscriptor, entonces es un dependiente.
Este es el valor que su plan predetermina a un tipo de cuidado médico para que este sea razonable. También es el mayor valor que están dispuestos a pagar por un bien o servicio específico. Los médicos dentro de la red no pueden cobrar más que la tarifa de su plan, pero los médicos fuera de la red sí pueden hacerlo. Esto quiere decir que su plan puede que cubra únicamente los cuidados médicos fuera de la red hasta el máximo de su tarifa, después puede que sea su responsabilidad pagar el resto.